STEATOSI EPATICA ASSOCIATA A DISFUNZIONE METABOLICA o “MASLD”
(in precedenza “STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA” o “NAFLD”)
Con il termine “steatosi epatica” si intende una malattia caratterizzata da un accumulo di grasso nel fegato, facilmente diagnosticabile con l’ecografia dell’addome.
La steatosi epatica può essere determinata da diverse cause: abuso di alcol, alterazioni dei meccanismi che regolano la distribuzione del ferro o del rame nell’organismo, farmaci, malattie genetiche (deficit di Lipasi Acida Lisosomiale, ipobetaliproteinemia, etc.), virus dell’epatite, celiachia, ovaio policistico, malnutrizione, ipotiroidismo, etc.
La forma di steatosi epatica più frequente è di natura metabolica, generalmente associata al sovrappeso-obesità e/o al diabete mellito, che nel 1980 è stata definita “steatosi epatica non alcolica” o “NAFLD” per specificare che la causa non è l’abuso di alcol, la quale può progredire verso una vera e propria epatite cronica definita “steatoepatite non alcolica” o “NASH” che, a sua volta, può evolvere e diventare una “cirrosi epatica non alcolica”.
La Società Americana (AASLD), quella Europea (EASL) e quella Latinoamericana (ALEH) per lo Studio delle Malattie del Fegato nel 2023 hanno modificato questa nomenclatura.
Infatti, per le strette correlazioni che questo tipo di steatosi ha con i noti “fattori di rischio cardiometabolico” il termine di “steatosi epatica non alcolica” è stato modificato in “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o “MASLD”, il termine “steatoepatite non alcolica” modificato in “steatoepatite associata a disfunzione metabolica” o “MASH” la quale può progredire verso la “cirrosi epatica associata a disfunzione metabolica”: queste tre forme rappresentano le fasi evolutive di una medesima malattia e non c’è nessuna significativa differenza tra la vecchia e la nuova nomenclatura per quanto riguarda l’epidemiologia, la diagnosi, le caratteristiche cliniche, la storia naturale e la terapia di questa patologia del fegato.
EPIDEMIOLOGIA
La “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o “MASLD” e le sue forme evolutive sono malattie la frequenza delle quali sta aumentando in parallelo con l’aumento dell’obesità e del diabete mellito e attualmente sono la causa più comune di malattia epatica cronica: il 30-35% degli adulti e il 10% dei bambini/adolescenti ne è colpita.
Un recente studio ha rilevato che dall’inizio degli anni 2000 la frequenza con la quale ogni anno vengono diagnosticati nuovi casi di “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o “MASLD” è triplicata: ogni anno vengono diagnosticati 4600 nuovi casi ogni 100 mila abitanti.
Per la grande e crescente diffusione della “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o “MASLD”, sebbene la maggior parte dei pazienti che ne soffre non progredisce fino alla cirrosi epatica, la “cirrosi epatica associata a disfunzione metabolica” è una delle principali indicazioni al trapianto di fegato sia in Europa che in America.
STORIA NATURALE
La “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o “MASLD” non è altro che un accumulo di grasso nelle cellule del fegato che non determina nessun danno epatico. La maggior parte, circa il 60%, dei pazienti con “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o “MASLD” rimane permanentemente in questa fase che nel 16-23% dei casi può regredire e il fegato tornare alla normalità. Tuttavia, in circa il 40% dei pazienti alla “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o “MASLD” si sovrappone un processo infiammatorio cronico del fegato che viene definito “steatoepatite associata a disfunzione metabolica” o “MASH” che è lo stadio iniziale di un processo potenzialmente evolutivo che può portare fino alla cirrosi epatica.
La “steatoepatite associata a disfunzione metabolica” o “MASH” è una infiammazione cronica che determina una lenta e progressiva distruzione delle cellule del fegato alla quale può conseguire un processo di cicatrizzazione che è la fibrosi. In base alla quantità di fibrosi che si forma nel fegato si distinguono 5 stadi, rappresentati nella figura N° 1, che caratterizzano forme progressivamente più severe di steatoepatite: F0 o fibrosi assente; F1-F2-F3 fibrosi progressivamente più severa; F4 o cirrosi epatica. Più severo è il grado di fibrosi e maggiore è il rischio di progredire verso la cirrosi.
Pertanto, se tale processo non viene interrotto la fibrosi può progressivamente aumentare. In tal caso, come schematicamente rappresentato nella figura N° 2, la fibrosi progressivamente sostituisce le cellule epatiche distrutte dall’infiammazione e negli anni può potenzialmente evolvere verso la cirrosi epatica la quale si sviluppa nel 13-22% dei pazienti con “steatoepatite associata a disfunzione metabolica” o “MASH” di grado severo (F3) e, in definitiva, in circa il 6% dei pazienti che inizialmente hanno una semplice steatosi epatica e che successivamente sviluppano la steatoepatite.
Tuttavia, la fibrosi è potenzialmente reversibile verso forme meno severe e pericolose (es.: da F3 a F2 o F1) e regredisce del tutto nel 22-32% dei casi. Più difficile è, invece, regredire dalla cirrosi epatica.
Da qui la necessità di diagnosticare precocemente questa malattia per tentare di interrompere l’eventuale progressione della fibrosi verso gli stadi più avanzati e prevenire una malattia epatica più severa e difficilmente reversibile come la cirrosi epatica (o F4) e il rischio di epatocarcinoma (HCC). Infatti, alcuni studi hanno rilevato che il rischio di epatocarcinoma (HCC) è presente in tutti gli stadi della malattia, aumenta con il progredire del grado della fibrosi ed è più elevato nella cirrosi epatica.
DIAGNOSI
La steatosi epatica o “MASLD”, la “steatoepatite o “MASH”, e la fase iniziale delle cirrosi epatica “associata a disfunzione metabolica” sono condizioni che molto spesso non determinano sintomi e vengono rilevate quasi sempre quando viene effettuata una ecografia dell’addome per altre indicazioni o in seguito al riscontro di un aumento delle transaminasi e/o della γ-GT.
L’ecografia dell’addome è la metodica diagnostica non invasiva che con maggiore frequenza permette di formulare la diagnosi di steatosi epatica, di qualsiasi natura essa sia.
Se dopo la diagnosi ecografica di steatosi epatica si riscontra, sia nell’adulto che nel bambino, uno solo dei fattori di rischio cardiometabolico elencati nella Figura N°3, viene posta la diagnosi di “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o “MASLD”.
In altri termini la “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” è la manifestazione epatica di quelle stesse alterazioni del metabolismo che aumentano il rischio cardiovascolare: diabete mellito, sovrappeso e obesità, obesità centrale, ipertensione arteriosa, dislipidemia.
Inoltre, è necessario verificare l’eventuale concomitanza di altre malattie del fegato che, se presenti, farebbero diagnosticare l’associazione di due malattie, ad esempio: “epatite da virus B - MASLD”.
L’ecografia non è però in grado di farci dire se la steatosi che stiamo rilevando è una semplice “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o siamo di fronte allo stadio successivo e cioè alla “steatoepatite associata a disfunzione metabolica” o “MASH” che è quella che può in alcuni casi portare alla cirrosi epatica.
La procedura diagnostica che permette con maggiore precisione la distinzione tra steatosi epatica e steatoepatite e cirrosi epatica è la biopsia epatica. La biopsia epatica è una procedura invasiva e non priva di complicazione che oggi, il più delle volte, viene sostituita dall’elastografia epatica effettuabile con il FibroScan.
Il FibroScan è una metodica non invasiva che consente di valutare il grado di steatosi, di diagnosticare il grado di fibrosi epatica, e quindi il rischio che il paziente ha di evolvere verso la cirrosi epatica, e di diagnosticare l’eventuale presenza di cirrosi epatica. A questo fine concorrono anche altri “test non invasivi” che si basano su esami di laboratorio da soli o in combinazione con i risultati del FibroScan.
Inoltre, il FibroScan e i “test non invasivi”, se effettuati periodicamente, permettono di valutare l’evoluzione, sia in termini di progressione che di regressione, della steatosi e della steatoepatite “associate a disfunzione metabolica”, e in caso di cirrosi epatica il rischio che questa ha di sviluppare complicazioni (ascite e varici esofagee).
ASPETTI CLINICI
La “steatosi epatica associata a disfunzione metaboliche” o “MASLD” e la “MASH” sono quasi sempre asintomatiche e questo molto spesso si osserva anche nella fase inziale della “cirrosi epatica associata a disfunzione metabolica”.
Anche gli esami di laboratorio possono essere normali, quelli che con maggiore frequenza risultano alterati, spesso in modo modesto, sono le transaminasi e/o la γ-GT e/o la ferritina.
Come già detto la “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” è la manifestazione epatica di quelle stesse alterazioni del metabolismo che aumentano il rischio cardiovascolare. Infatti, i pazienti con steatosi epatica o steatoepatite o cirrosi epatica “associate a disfunzione metabolica” hanno uno o più dei seguenti fattori di rischio cardiovascolare:
Inoltre, il 20-50% dei pazienti va incontro ad alterazioni della funzione renale e il 40% ha la s. dell’apnea ostruttiva notturna o “OSAS”.
La “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” e le sue forme evolutive comportano anche un aumentato rischio di tumori a sede non epatica, in particolare dell’apparato digerente, e il rischio è maggiore negli stadi più avanzati di fibrosi epatica.
Nei pazienti con “steatosi epatica”, “steatoepatite” e “cirrosi epatica” “associate a “disfunzione metabolica” le principali complicazioni e cause di mortalità sono nell’ordine: cardiovascolari, neoplastiche e infine epatiche.
Curare la “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” e le sue fasi evolutive significa non solo prevenire e curare una malattia del fegato che può potenzialmente portare alla cirrosi epatica ma anche prevenire e curare le complicazioni cardiovascolari e metaboliche (obesità, diabete, dislipidemia, etc.) alle quali spesso si associa e prevenire alcune neoplasie.
Per queste ragioni la gestione del paziente con “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” e le sue forme evolutive richiede un approccio multidisciplinare dove le principali figure professionali sono rappresentate oltre che dal Gastroenterologo anche dal Cardiologo e dal Diabetologo e quando viene diagnosticata una “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” o “MASLD” è importante:
Di contro, nei soggetti che hanno anche uno solo dei “fattori di rischio cardiometabolico” sopra elencati è necessario effettuare le indagini cliniche necessarie per rilevare l’eventuale presenza della “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica”.
TERAPIA
Attualmente non ci sono farmaci per il trattamento specifico della “steatosi epatica associata a disfunzione metabolica” e delle sue forme evolutive sebbene le ricerche in questo settore sono promettenti.
Come raccomandato dalla Società Europea (EASL) e dalla Società Americana (ASSLD) per lo Studio delle Malattie del Fegato, la pietra miliare del trattamento di questa patologia, in ogni sua fase, dalla semplice steatosi alle forme più avanzate, è costituita da una modificazione permanente dello stile di vita adottando uno stile di vita salubre costituito da perdita di peso, pratica di attività fisica e dieta mediterranea.
Perdere peso, se si è in sovrappeso, praticare regolarmente attività fisica e seguire la “dieta mediterranea” contribuiscono a due importanti finalità:
Infine, con l’intervento degli specialisti di riferimento è necessario curare oltre che con un corretto stile di vita anche farmacologicamente, se clinicamente indicato, i fattori di “rischio cardiometabolico” presenti.
BIBLIOGRAFIA
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